Анкета кандидата в арбитры
Строго конфиденциально по заполнению
|
Место для фотографии |
Фамилия: __________________________________________________________________
Имя: ________________________________________________________________________
Отчество: ___________________________________________________________________
Дата и место рождения: ________________________________________________________
Гражданство в настоящее время: ________________________________________________
Адрес регистрации (прописки): _________________________________________________
Адрес фактического проживания: _______________________________________________
_____________________________________________________________________________ Телефон:_____________________________________________________________________
e-mail: _______________________________________________________________________
Паспорт _________ серия: _____________ номер: _____________ дата и место выдачи : _____________________________________________________________________________
Укажите основное и дополнительное образование:__________________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________
Дата поступления __________________ Дата окончания ___________________________
Полное наименование учебного заведения _______________________________________
Форма обучения ____________________Специальность _________________
Номер диплома _____________________ дата выдачи ______________________
Юридический стаж ____________________________________________________________
Опыт работы, опишите три последних места работы (офиц/неофиц), начиная с последнего:
| Наименование организации | Период работы | Должность | Выполняемая работа, навыки |
Состояли/состоите ли Вы на учете в психо-неврологическом или наркологическом диспансерах? ________________________________________________________________.
Имеете ли Вы неснятую (непогашенную) судимость? _____________________________.
Не были ли лишены статуса судьи, адвоката, нотариуса, следователя, прокурора или другого сотрудника правоохранительных органов в установленном федеральным законом порядке за совершение проступков, несовместимых с его профессиональной деятельностью? _____________________________________________________________.
Подтверждаете ли Вы, что не являетесь недееспособным лицом или лицом, дееспособность которого ограничена? ____________________________________________
Все мои ответы соответствуют действительности, даю согласие на проверку моих идентификационных данных.
Мне известно, что заведомо ложные сведения могут повлечь для меня ответственность в соответствии с действующим законодательством.
Дата: _________ Подпись:__________________________